腫瘤患者常見的併發症腸梗阻,到底該如何處理?| 臨床必備

腫瘤患者常見的併發症腸梗阻,到底該如何處理?| 臨床必備

作者簡介

邱立新,就職於復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。創辦了腫瘤科普公眾號「邱立新醫生(qiulixinyisheng)」。

在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發表SCI論文65篇,累計影響因子約300 分,其中第一或並列第一作者SCI論文40篇,累計影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術篇》、參編《實用循證醫學方法學》。負責國家自然科學基金、中國臨床腫瘤學科學基金等。獲得教育部科技進步二等獎、上海市醫學科技進步獎三等獎、上海醫學院首屆青年學者論壇二等獎等 。

惡性腸梗阻(MB0)是指原發性或轉移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻。

國外文獻報道,晚期原發性或轉移性腫瘤並發腸梗阻的發生率為5%~43%。最常見並發腸梗阻的原發腫瘤為卵巢癌(5.5%~51%)、結直腸癌(10%~28%)和胃癌(30%~40%),鑒於在我國胃癌發病率為消化道腫瘤的首位,胃癌並發MBO的比例可能更高)。

小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(61%和33%),>20%的患者大腸和小腸同時受累。卵巢癌並發MBO占癌性小腸梗阻的50%,占癌性大腸梗阻的37%。

MBO病因分為癌性和非癌性兩類。癌症侵犯和播散是導致機械性腸梗阻的主要原因;非癌性病因所致MBO佔3%~48%,也是功能性腸梗阻的常見病因。引起MB0的非癌性病因有手術或放療後腸粘連、低鉀血症、體弱衰竭所致糞便嵌塞等。

診斷要點

1、惡性腫瘤病史;

2、既往未行或曾行腹部手術、放療或腹腔內灌注藥物治療;

3、間歇性腹痛、腹脹、噁心、嘔吐等癥狀,伴或不伴肛門排氣或排便;

4、腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失;

5、腹部CT或X線腹部平片可見:腸腔明顯擴張和多個液平面。

小腸梗阻x線

結腸梗阻x線

手術治療

1、手術治療適應證:粘連引起的機械性梗阻;局限腫瘤造成的單一部位梗阻;對進一步化療可能會有較好療效的患者(化療敏感者)。

2、手術治療絕對禁忌證:近期開腹手術證實無法進一步手術;既往腹部手術顯示腫瘤瀰漫性轉移;累及胃近端;影像學檢查證實腹腔內廣泛轉移,並且造影發現嚴重的胃運動功能障礙;觸及瀰漫性腹腔內腫物;大量腹水,引流後複發。

3、可選擇的手術方案:松解粘連;腸段切除;腸段吻合;腸造瘺。

藥物治療

惡性腸梗阻的診斷一旦確定,就可以開始使用奧曲肽(開始劑量可選擇150 mg皮下注射bid,最大劑量可達300 mg bid);適當選用阿片類藥物(如嗎啡、芬太尼等);適當選用止吐葯(促進胃腸蠕動的藥物,如胃復安,只適合於不完全性腸梗阻);適當選用抗膽鹼葯東莨菪鹼、山莨菪鹼(常用於阿片類藥物效果不佳的腹部絞痛);如果保守治療3—5 d無效,可以間斷使用皮質激素,地塞米松的用量可以達到60 mg/d 。

止痛藥物

1、阿片類藥物:可根據病情選擇嗎啡、芬太尼等強阿片類鎮痛葯。對於無法口服用藥的患者,首選芬太尼透皮貼劑,或嗎啡皮下、肌肉或靜脈注射。

阿片類鎮痛葯的臨床用藥應遵循WHO癌症疼痛治療指南,規範化、個體化用藥。此外,對於未明確病因的腸梗阻患者,應注意使用阿片類葯可能影響病情觀察和手術決策。2、抗膽鹼類葯:包括山莨菪鹼,可用於阿片類藥單葯控制不佳的腹部絞痛。抗膽鹼類葯不能透過血腦屏障,因此中樞性不良反應(如失眠和欣快)較阿片類葯少。

止吐藥物

促動力藥物:代表藥物為甲氧氯普胺(胃復安),適用於腸梗阻早期、不完全性梗阻。由於促動力類止吐葯可能會引發腹部絞痛,故不推薦用於完全性機械性腸梗阻。

中樞止吐藥物:根據病情選擇神經安定類藥物,如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等;或抗組胺葯,如茶苯海明、塞克利嗪。

激素類藥物

地塞米松常用於鎮痛或止吐治療的輔助用藥。但由於用糖皮質類激素有致不良反應的風險,因此使用激素治療MBO時需要權衡其利弊風險。

抗分泌類

抗膽鹼類:如氫溴酸東莨菪鹼、山莨菪鹼等。相對於抑制平滑肌的蠕動作用,抗膽鹼類葯對胃腸道腺體分泌的抑制作用較弱。

生長抑素類似物: 如奧曲肽 ,國外大量研究證實,與抗傳統抗膽鹼類葯相比,奧曲肽能更好地控制噁心、嘔吐癥狀,減少胃腸道分泌量。在MBO早期,奧曲肽與促胃腸動力葯聯用,可能逆轉MBO惡性進展。

長效奧曲肽:單次肌肉注射,每月1次,長效奧曲肽可更有效地持續控制MBO癥狀,增強患者用藥的依從性。對奧曲肽短期治療有效的MBO患者,換用長效奧曲肽,可以安全有效地維持癥狀的持續緩解。推薦用於奧曲肽治療有效、預期生存期>1個月的MBO患者。

補液

1、補液量 :研究顯示,每日腸外補液量>1 L者,可顯著減輕噁心癥狀。但是補液過多可能導致胃腸道分泌量增加。一般每日補液量為1~1.5 L。

2、補液成分 :5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液均為常用補液製劑。高張溶液提高血漿滲透壓,促進利尿,並影響腎素—血管緊張素—醛固酮系統。可選擇性使用高張溶液,抑制體液瀦留的惡性循環。

全胃腸外營養(TPN)

TPN在MBO治療中的作用存在爭議,其一方面可延長患者的生存時間,另一方面可導致併發症,延長不必要的住院時間。TPN不應作為MBO患者的常規治療,僅選擇性用於某些MBO患者(腫瘤生長緩慢、可能因為飢餓而非腫瘤擴散而死亡者)。

Cozzagliao等的研究結果顯示:TPN適用於Karnofsky行為狀態(KPS)評分>50%,而且預期生存時間>2個月的MBO患者。

自張性金屬支架

自張性金屬支架:可選擇性用於十二指腸或直腸梗阻的患者,禁用於多部位腸梗阻和腹腔病變廣泛的患者。該治療費用高,在MBO的應用價值存在較大爭議。

多項臨床研究結果顯示,自張性金屬支架可以使梗阻的腸腔再通,術後可能進食少量的食物。常見併發症包括局部疼痛、腸出血和腸穿孔。

鼻胃管引流(NGT)

NGT僅推薦用於需要暫時性減少胃瀦留的MBO患者。長期使用NGT僅限於藥物治療不能緩解癥狀而又不適於行胃造瘺手術的患者。

END

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